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Repricing em reclamações de seguro de saúde

Todos nós já ouvimos as histórias da alegação da sala de emergência que custam US $ 10.000 por um polegar quebrado, ou a pessoa que teve que declarar falência da conta enorme enquanto usava uma rede fora de sua HMO. Essas histórias têm sido o combustível para argumentos sobre o que deve ser feito com o sistema de saúde de nossa nação. A verdade é que essas histórias ocorrem mais do que a maioria das pessoas imagina, e muitas têm ideias erradas sobre como isso acontece. É por isso que é crucial ter a rede de faturamento certa para aproveitar os preços mais favoráveis ​​e predeterminados disponíveis.

Vamos dar uma olhada em alguns cenários onde uma pessoa está presa com uma conta médica alta e a outra está protegida. Suponha que duas pessoas entrem em uma sala de emergência para o mesmo ferimento, uma com seguro de saúde adequado e a outra sem nenhuma. A sala de emergência vai saber imediatamente que cada paciente será cobrado de forma diferente. A pessoa com o plano de faturamento de rede correto poderá aproveitar uma rede nacional, permitindo preços predeterminados para a maioria das condições médicas que você puder nomear. O outro ficará à mercê do que o pronto-socorro decidir cobrar. Dependendo da condição médica, a diferença do que é pago pode ser superior a dezenas de milhares de dólares. O problema é que, para receber este faturamento predeterminado, você deve ter acesso à rede de faturamento participante.

Quando você observa mais de perto como funcionam essas redes de cobrança, fica claro onde você pode estar exposto, especialmente em redes menores. Ninguém sabe disso melhor do que os trabalhadores por conta própria e aqueles que não recebem seguro oferecido através do trabalho. Quando um indivíduo adquire um seguro de saúde na bolsa (Healthcare.gov), as únicas opções de rede disponíveis no Texas são HMO ou redes restritas. Essas redes são formadas para que a companhia de seguros e a instituição médica compartilhem prejuízos, enquanto esperam trazer um volume excessivo de pacientes para compensar as reclamações. Mesmo esses tipos menores de redes HMO podem ter grandes buracos em suas redes de faturamento. Por exemplo, se um indivíduo fizer uma cirurgia dentro de sua rede de HMO, ele ainda poderá ter uma surpresa desagradável quando o projeto de lei final chegar. Embora o cirurgião provavelmente esteja coberto, tanto o anestesiologista quanto as ferramentas cirúrgicas alugadas para a cirurgia podem cair fora da rede de faturamento da HMO, fazendo com que milhares de dólares sejam pagos pelo paciente. Você adivinhou, não uma palavra de advertência, apenas um projeto de lei que o seguro de saúde não cobrirá bem após a cirurgia.

A única maneira de evitar uma pequena armadilha de preços de rede HMO é aproveitar as redes de cobrança muito maiores, permitindo que você evite as armadilhas descobertas. Essas redes maiores, ou provedores, podem ter centenas de milhares de médicos e instituições médicas participando de costa a costa. Muitas dessas redes nacionais obrigam o desconto preferencial a ser o principal método de faturamento, protegendo os interesses financeiros do paciente de qualquer ameaça de superfaturamento. Na verdade, esses módulos de precificação predeterminados são tão precisos que algumas seguradoras formam sua cobertura para espelhar o faturamento preferido, limitando, assim, as despesas fora do bolso em milhares de dólares. Aqueles que utilizam este serviço podem ficar tranquilos sabendo que seus interesses serão protegidos avançando da rede de faturamento certa com redes irrestritas por todo o país.

Embora esses gigantes da rede de faturamento sejam ilusórios no atual ambiente de seguro de saúde da ACA, eles existem em todo o país, incluindo o Texas. De fato, eu ajudei dezenas e dezenas de clientes a aproveitar essas redes irrestritas nos últimos meses, com prêmios muito mais razoáveis ​​do que as políticas da ACA. É importante considerar os planos de faturamento da rede ao escolher o plano de seguro de saúde certo para sua família, especialmente para aqueles que não se qualificam para um subsídio (crédito de renda federal concedido àqueles com recursos limitados). É extremamente importante falar com um profissional de seguro de saúde que tenha acesso a essas redes de cobrança irrestritas, a fim de proteger seus interesses financeiros.

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